十九世紀就醫指南311.“雙”胎
【上一章吞本章，發了幾次都無效，等等吧有時候是這樣的】
“先生們，在經歷了一次平安順產之後，米斯隆夫人在懷孕第九個月出現胎兒頭位不入盆的情況。”
卡維站在手術區域中央，環視周圍座無虛席的觀眾席，詳細解說了產婦的情況：“包括胡吉爾教授在內的所有產科醫生都希望她能再次順產，但產期將近，眼見入盆無望，沒人能保證強行順產時的母子安全。
情況迫使我們採取極端措施，一種經我研究後已經在維也納熟練應用的剖宮產手術，這也是我此行來巴黎的主要原因。
至於手術的安全性完全在可控制的範圍內，在過去的八個月的時間裡，我已經反覆主刀了28次，均取得了良好的效果。
新生胎兒24小時內死亡7例，佔比25%，其餘胎兒三天內死亡5例，佔比17.9%。和順產相比，新生兒死亡率要高些，但原因也很明顯，因為需要剖宮產才能出生的胎兒本身就非常危險......”
任何一個新技術在應用之前都會受到陳舊保守派的阻攔，不僅僅是理念上的分歧，更是利益上的衝突。
19世紀足月新生兒一年內死亡率高達15-20%【1】，而那些早產兒幾乎鮮有活下去的。剖宮產本就是人為終止產程，尤其是針對胎盤早剝的產婦，往往36周就要考慮手術，越晚越危險。
剖宮產無疑成了早產兒的重災區。
在出生率不斷下滑的巴黎，新生兒死亡率是個非常敏感的話題，卡維的說辭很快就起了反應：“卡維醫生，新生兒的死亡率是不是太高了些？”
“是啊，三天死亡率超過了40%，一個月內能留下的恐怕不超過一半吧......有些讓人難以接受。”
胡吉爾哼哧了聲，搶在卡維說話前出聲反駁道：“先不提你們的搶話有多麼無理，就算針對事情本身，你們手裡難產的新生兒又能活下來多少？能有一半麼？恐怕連20%都保證不了吧！”
這位身兼半個兒科的產科醫生揭開了殘酷的真相，面對難產，產婦難活，胎兒更難活。
低體重帶來的各種風險、母嬰傳播的梅毒、臍帶感染、空氣汙染、營養缺乏、母乳替代品的衛生問題......在巴黎，很多父母對待新生兒的態度越發向動物的“優生優育”方向發展。
也就是任由他們自生自滅，活下來的自然是優生，也自然能受到優育。
卡維沒辦法解決這一問題，兒科尤其是新生兒方面的理論知識並非一朝一夕能形成的，即使是他也並不專業。在沒有合格抗生素、足夠應付新生兒呼吸道的氣管插管以及成體系的內科配套措施的現在，他也只能看著那些孩子剛誕生就離開人世。
“......新生兒死亡率我無能為力，但至少我保證了產婦的安全。在全部的28例剖宮產中，產婦術後死亡率為0。”
這才是今天的重頭戲，0這個數字成了對刁難之人的重磅出擊。
臺上很快就充斥了質疑的聲音，比起剛才更多了份不安。在他們的眼裡手術就不可能存在0%的死亡率，即使是創傷最小的取石碎石術，死亡率一降再降，至今也仍然維持在5%左右。
這還是那些泌尿外科強人硬生生壓下來的水平，要是放在鄉下，死亡率只會更高。
現在要做的是剖宮產，死亡率超過七成。
畢竟是巡迴手術展示，產婦和胎兒的情況也很穩定，面對他們的質疑聲，卡維還是需要好好詳述一番。除了手術技法以及術前術中的抗感染之外，其中一個重要因素就是止血與輸血。
催產素和枸櫞酸鈉消耗殆盡，預示著他做不到有效止血，自體輸血也有非常大的不確定性。
雖說找到了不少人能在術中輸血，但輸血過多本來就有風險。所以在手術之前卡維就已經取得產婦同意，如果術中出現難以遏制的大出血，他會毫不猶豫地切掉子宮。
“切掉子宮可就和之前所說的剖宮產手術不一樣了啊。”
“還不是因為巴黎缺少我用的藥品。”卡維讓所有人清洗雙手並戴上了口罩手套，同時指揮他們做消毒鋪巾，“我自己帶來的那份在昨天上午就用完了。”
“那也不能證明......”
見還有人要出聲，卡維立刻回身制止：“進手術劇場之前我已經宣告過了一遍，現在我再次重申。想要看我的手術，要不戴上和我一樣的口罩，要不就別說話。這臺手術必然會引起你們的大量討論，可這對產婦不利，如果還有人違反規定，就請現在立刻走人！”
瞬間，劇場內鴉雀無聲。
手術劇場就是主刀說了算，他們不是傻子，絕不會因為一些不必要的小事白白浪費掉這次寶貴的觀看機會，畢竟還有許多人想看還進不來呢。
“我繼續剛才的陳述。”
卡維用手丈量著產婦的肚子，讓護士準備好乙醚，自己開始尋找下刀位置：“產婦足月第二胎，心率94次/分，因為缺少血壓計無法測定血壓，但心肺聽診都很正常。腹部膨隆，宮底在劍突下二指，胎心正常。現行剖宮產......麻醉吧。”
黑色面罩被輕輕蓋過產婦的口鼻，而她的眼睛則死死盯著卡維，眼神中滿是希望。
卡維看了產婦一眼，回了一個微笑，在她合上雙眼後確認了麻醉深度，馬上說道：“可以了，給我血管鉗和手術刀......和以前的剖宮產不同，手術切口在下腹部，雙側髂前上棘下方約3cm的位置。然後......”【1】
這次卡維並沒有選擇直接切開皮膚，而是用血管鉗在預定的切口兩端和中間鉗夾皮膚，顯露出三個標誌，以保證切口位置正確。
為什麼要這麼做？
為什麼要在切開之前做標誌？
為什麼還要在切開皮膚之前確保切口位置正確？
觀眾席上的醫生們非常疑惑，但手術劇場內已經嚴令噤聲，他們只能揣著疑問死死盯著手術檯不敢多話。
胡吉爾已經在手術之前和卡維交流過了手術方式和步驟，雙手的食指和拇指按在切口兩端，向兩側發力緊繃皮膚，以利於皮膚切開。【2】
“輕輕切開皮膚，切口大約15cm，然後向下方的脂肪層和筋膜層都只切2-3cm。”卡維手很輕，馬上用刀片做出了小切口，然後把手術刀退回給了護士，“給我剪刀。”【3】
這一步又讓人沒想明白，切皮進入腹腔一直都是手術刀的專利，怎麼半路換成剪刀了？
剪刀能幹嘛？
難道還想剪下脂肪？
卡維並沒有像他們想的那樣，而是繞過脂肪層，直接將剪刀刀刃探入脂肪下方，用快速而又細小的幅度，細膩地裁開筋膜：“動作要輕柔，剪刀不要張開太大，不然會損傷筋膜下面的肌肉組織，造成不必要的出血。【4】“血管鉗。”
切開筋膜後，鉗子換掉剪刀，進一步鄉下分離兩側腹直肌間的粘著部位，大約3-4cm。隨後卡維做出了一個讓所有人都覺得奇怪的舉動。
他放棄了所有工具，選擇用手指橫向擴大切口。【5】
臺上見狀忍不住驚呼起來，就算是野蠻的中世紀甚至更為野蠻無序的犯罪地帶，也沒見過有人能兇狠到手撕敵人的傷口。
可剛開口他們又強行壓住了自己的聲音，因為這種牽拉只是一個開始。在擴開了一定距離後，卡維和胡吉爾分別將食指和中指放在已經分離開的腹直肌兩側，雙手重疊，由輕到重，緩慢增加向外的牽引力，將腹直肌、皮下脂肪同時向外向上撕拉開。【6】
“注意兩根手指一定要和肌肉保持垂直，不要上下歪著撕，這樣容易傷到血管。”
卡維和胡吉爾用力越來越大，最後竟像在拔河一樣，全身後仰，只為了擴大脂肪層的切口。
這種誇張的姿勢讓人難以相信發生在優雅的手術劇場，噤聲協議終究不是強制性約定，很快就惹來了不止一人的非議：“卡維醫生，你這是在幹嘛？”
見有了第一個吃螃蟹的人，第二位馬上跟了上來：“就算是謀殺也得用工具吧，這是人類和畜牲最基本的區別！”
“放著好好的工具不用竟然直接用手？？？”
“野蠻的奧地利人！”
卡維所做的是新式剖宮產，是由以色列醫生斯塔克改進的新型子宮下段剖宮產。其特點就是對皮下脂肪層採取撕拉的方法，完整保留了行走其中的血管神經，依靠產婦自身的組織彈性能做到更好的止血。
出血減少，手術外力做的血管結紮也就少了，同時也減少了組織缺血，更縮短了手術時間。
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國內非常喜愛這種手術方式，也使得原本近一小時的手術時間縮短到不足20分鐘，非常契合國內產科剖宮產的手術數量和強度。【7】
“有疑問可以術後再提，不要影響手術。”卡維做了最後一次警告，“你們的嘴巴正在釋放細菌！”
有人會被這種氣場鎮住，也有人不屈於這種壓迫。見卡維行為野蠻又不識好歹，馬上就有人站起身，摔下一句“我無法接受這種手術方式！”，便離開了手術劇場。
這次起身很快就帶起了三四人，手術劇場裡氣氛陰沉到了極點。
但在卡維眼裡，這些觀眾完全是多餘的東西，真正重要的只有自己的病人和助手：“胡吉爾老師，脂肪層差不多了，下面分離腹膜。”
“好。”
卡維依然選擇用手，在腹膜上撕開一個小洞，食指進入腹腔，沿著上下方向撕開這道腹膜切口：“因為切口是左右向，上下用力時切口也是橫向撕開，這樣就可以避開下方膀胱的損傷。”【8】
胡吉爾對著一旁的善望招招手，馬上就從對方的手裡接過了一個腹腔擴張器和保護用拉鉤。
準備工作由一二助完成，卡維可以集中精神在切割分離上：“保護好切口，我們檢查子宮的方向，同時也要看清膀胱位置。用手術刀橫向切開腹膜反折，然後還是用手指沿著切口撕開，最後分離並下推膀胱。”
“撇開手撕脂肪層的話，這就是一套非常標準且高明的下腹部切口入腹流程。”
臺上忽然又響起了一個人的聲音，眾人紛紛看去以為卡維又要趕人，沒想到對方指著口鼻前的口罩：“怎麼了？戴了口罩可以說話吧。”
“當然可以。”卡維說道，“如果剛才那幾位也像塞迪約教授這樣，我是不會趕走他們的。”
“你的手術方式太新奇了。”
“但非常好用。”卡維說道，“老師該不會也是那種拘於小節的人吧。”
“看過你昨天的開顱手術，我現在對這些早已經免疫了。”塞迪約看著手術區域，臉色其實一直都很冷澹，“諸位，我可以用個人的信譽擔保，那些錯過這臺手術的人一定會後悔的！”
卡維並沒有覺得自己的手術有什麼了不起的，無非是一次次偷師後的成果，比起幾分鐘娩出孩子的產科聖手們還有非常大的差距。
但他也同意塞迪約這句話，原因在於這位產婦的肚子並不簡單。
“術野中的子宮位置非常高，但它的體積並不是雙胎......不是雙胎的‘雙胎’。”卡維分離完子宮下段後，將手神進腹腔做了簡單的探查，“......子宮後方好像有東西在把它向前推擠。”
這是術前他就猜到的突發情況，還沒等胡吉爾他們做出反應，他就有了手術計劃：“心率？”
“和之前差不多，一直在85-105之間浮動。”
“先把孩子弄出來。”卡維接過手術刀，切開子宮下段筋膜和肌肉，然後沿著子宮肌層切口，依然選擇用手撕開大約10cm，“吸引器。”
“來了。”善望把吸引管遞給胡吉爾，自己蹲在一旁準備搖動手柄。
胡吉爾用把吸引管放在切口邊，卡維則一手血管鉗一手手術刀，說道：“等我切開羊膜囊後......”
“......我就把吸引器插進去。”
“然後我快速搖動手柄，把羊水吸掉。”
“開始吧！”